Aanvraagformulier

Doe hier uw aanvraag voor poets- en/of strijkhulp. Enkel de vakjes met een (*) zijn verplicht in te vullen.

Hulp nodig bij het invullen van dit formulier? Bel het kantoor in uw buurt.

Naam: (*)
Voornaam: (*)
Straat en huisnummer: (*)
Postcode: (*)
Gemeente: (*)
E-mail: (*)
Telefoon/GSM (geen spaties, leestekens): (*)
Rijksregisternummer (geen spaties, leestekens: bv. 85230213067): (*)
Heeft u al een gebruikersnummer voor dienstencheques? ja
nee
Zo ja, mijn gebruikersnummer is:
Ik ben geïnteresseerd in: huishoudhulp
strijkdienst
Mijn huishoudhulp is welkom op: maandagvoormiddag
maandagnamiddag
dinsdagvoormiddag
dinsdagnamiddag
woensdagvoormiddag
woensdagnamiddag
donderdagvoormiddag
donderdagnamiddag
vrijdagvoormiddag
vrijdagnamiddag
Aantal uren per week:
Wekelijks
Tweewekelijks
Ik wens te betalen met: papieren dienstencheques
elektronische dienstencheques
Mijn bankrekeningnummer (in geval van terugbetaling in mijn voordeel):
Ik leerde Your Freetime kennen via: een kennis/buur/vriend(in)/familielid
de website
een advertentie (De Streekkrant, De Zondag,...)
een flyer/brochure
één van onze kantoren in het straatbeeld
sponsoring op een evenement
iets anders
Bijkomende vragen/opmerkingen:
Gelieve om veiligheidsredenen de letters en/of cijfers uit het vakje over te typen:
 

Your Freetime bvba respecteert uw privacy conform de wet van 8/12/1992.
De informatie verzameld via deze webpagina is bestemd voor de verwerking en afhandeling van uw verzoek of opmerking.
De verstrekte gegevens worden onder geen beding doorgegeven aan derden.